İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. maddesinde şu şekilde sayılan; “ (1) Herkes, veri sorumlusuna başvurarak kendisiyle ilgili; a) Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme, b) Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, c) Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, ç) Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, d) Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme, e) 7 nci maddede öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme, f) (d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, g) İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, ğ) Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme, haklarına sahiptir” haklarınız kapsamında, Kanun’un 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca, veri sorumlusu olan Teşvikiye Mahallesi, Teşvikiye Caddesi Kervan Apartmanı No:14 K:3 D:3 Nişantaşı/İstanbul adresinde mukim Uzm. Dr. Eda Tiftikçi’ye bu haklara ilişkin yapılacak başvuruları yazılı ve ıslak imzalı olarak kliniğimiz adresine bizzat elden iletebilir, noter kanalıyla gönderebilir veya edatiftikciklinik@gmail.com e-posta adresine iletebilirsiniz.

Tarafımıza işbu formda belirtilen usul ve esaslara uygun başvuruda bulunmanız halinde; talepleriniz, niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nca belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilecektir.

1. Başvuru Sahibi Hakkında Bilgiler

Aşağıdaki bilgiler ilgili kişiyi inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvuru sonuçlarını iletmek amacıyla talep edilmektedir.

*Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesinin 2. fıkrası uyarınca yıldızlı alanların doldurulması zorunludur.

2. Başvuru Nedeni

Tarafımıza yapacağınız başvuruyu değerlendirebilmek adına lütfen işbu formun ilk kısımda belirtilen ve 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu madde 11 kapsamında bulunan haklarınız kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz.  

İşbu İlgili Kişi Başvuru Formu, başvurunuzun değerlendirilerek neticelendirilmesi için kliniğimiz ile olan ilişkinizi tespit etmek, başvurunuzda yer alan talepleri yanıtlamak, ilgili kişi olarak kişisel verilerinizi tespit etmek ve ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verebilmek için tanzim edilmiştir. Kliniğimizin, başvuru kapsamında kimlik ve yetki tespiti için ve başvurunun değerlendirilmesi için ek bilgi ve belge talep etme hakkını saklıdır. Başvurunuz kapsamında ilettiğiniz taleplerinize ilişkin bilgi ve belgelerin yetkili kişi tarafından iletilmesi ve doğru ve güncel olması gereklidir. Yetkisiz bir başvuru yapılması halinde ve bilgilerin doğru ve güncel olmadığının tespiti halinde kliniğimiz, sorumluluk almayacaktır ve bu durumda kliniğimizin başvuruyu reddetme hakkı saklıdır. İşbu formda belirtilen ve tarafımıza iletilen bilgi ve belgeler Kanun’un 13. maddesi uyarınca yapılan başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması ve neticelendirilmesi amaçlarıyla sınırlı olarak kliniğimiz tarafından işlenecektir.  İşbu form ve başvuru kapsamında elde edilen bilgiler yazılı, sözlü olarak ve elektronik ortamda yahut fiziki ortamda toplanabilecektir. İşbu kapsamda yürütülen inceleme doğrultusunda ilgili bilgiler klinik ile söz konusu başvurunun neticelendirilmesi için avukatlık ofisi gibi hizmet alınan üçüncü kişi ve şirketler ile paylaşılabilecektir. Kanun’un 11. maddesinde yer alan haklarınızı işbu formda belirtilen usul ve koşullarda kullanabilirsiniz.

Başvuru Tarihi: …/…/…

İlgili Kişi

Adı Soyadı

İmza